摳摳摳

從West JEM 刊登的文章
生理上問題造成插管會出事的困境
1. Hypoxia
2. Hypotension
3. Severe acidosis
4. RV failure
直接summary 一些重要結論以做為摘要

狀況1.  Hypoxia
§ 插管前給氧 請加入HFNC以利 apneic oxygenation (理論: 肺泡把氧氣吸入血管中製造出的缺口空間壓力差也從鼻腔偷點氧氣)
§ 插管前一些生理上的shunt 可以用NIPPV
§ Supraglottic airway 用在於 NIPPV 的mask 無法密合 或 需要經由NIPPV給予更大的氣道壓力
§ 病人因躁動 焦慮 無法配合NIPPV，可以使用ketamine 做DSI

狀況2. Hypotension
這邊就呼應上上一篇文末提到的插管後低血壓怎樣搶救
因為給予正壓通氣會改變胸內壓力 所以在一些狀況會惡化血壓
§ 判別病人到底是需要插管建立氣道 還是 血壓不好造成的低血氧飽和，
§ 如果不是很急著建立氣道  插管前先把血壓撐高點
§ 給水  或  直接給Levophed 血管升壓，看病況對fluid 有沒有反應
§ 若狀況危急 而且shock幾近arrest，可以直接周邊給予vassopressor (epinephrine 10-50ug bolus / 1mg in 100ml NS)
§ 若狀況不是到非常緊急 但是因為插管前的給藥造成血壓下降，給予vassopressor 不一樣喔 (phenylephrine 50-200ug bolus, 濃度用100ug/ml)

狀況3. Severe acidosis
§ 這類病人不太需要插管
§ 如果真的要插管，請先試試NIPPV
§ 真的要插管了，避免會影響本身呼吸驅動力的RSI藥物 ，反而先可以使用肌肉鬆弛劑 (這邊看不太懂)
§ 插完管的設定選用 pressure mode (pressure support, pressure target，因為病人真的需要很大的潮氣容積來代償自身的酸)

狀況4. RV failure
§ 在床邊使用超音波評估收縮力跟RV size, 小心的給水 (RV failure 需要水)
§ Apnea oxygenation 又來啦
§ 給低濃度的 NO (<30ppm)
§ RSI 藥物: 請用不影響血壓的etomidate 和 fentanyl
§ 升壓藥物: Levophed 低血壓時趕快用 讓體循環壓力>肺循環, 沒有低血壓時泡著以備不時之需
# RV這個章節寫的東西有很多臨床上不常摸到，講了不少cardiac echo 量測的東西, 吸NO 我們也很少處置


全文出處: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4703154/

名詞縮寫:
NIPPV: non-invasive positve pressure ventilation
HFNC: high flow nasal cannula (有特殊裝置THRIVE可使用, 沒有的話一般cannula開到10L/min以上)
DSI: delayed sequence intubation (和RSI 做相對比較)
THRIVE: transnasal humidified rapid insufflation ventilator exchange