摳摳摳

小兒DKA 治療方式,順序,劑量和大人差不多,都是用體重計算
也是給水, 給insulin, 補K, 
例如: insulin infusion劑量也是 0.1 u / kg / h , 還有起始復甦體液灌注 10 - 20 ml /kg
差別: 血鈉控制和血液滲透壓,體液控制要特別小心, 小孩的腦部如果水腫能夠緩衝的空間更小, 症狀明顯且有性命危險
         血糖控制: 不bolus 起始dose insulin

問題: 要插尿管嗎? 為什麼insulin pump 不能小於0.05u/kg/h

先上 DKA treatment table
1. 10-20 ml /kg NS bolus, 可重複 
2. 起始maintain NS 劑量為 1.5 倍 (沒看錯應該就是421 rule 算出來在乘 1.5 倍)
3. 補鉀的濃度 用30 meq / L泡在上面講的maintain NS , KCl + K PO4 提供各一半的鉀 , 可以順便補一些磷 
    血鉀低於5.5 且有尿 就要開始補
4. 先給水之後才開始上insulin pump ,血糖下降速度期望落在 50-100 mg/dL/ h , insulin pump 速度 0.1 ~ 0.05u/kg/h 
    不要低於 0.05 u/kg/h , 治療中血糖過低
5. 血糖落在200-250mg/dl 開始用糖水補充, 停Insulin 要等到代謝酮酸矯正回來才能停止
6. 每2小時測量一次電解質 (Na, K)  每1小時測量一次血糖

Fluid resuscitation
    一般缺損差不多體重的10%甚至更多, 補的速率約1-2天之內補回來, 如果穩定就用平均速率補充. 如果不穩定 前8小時補充一半
    滲透壓大於340mOsm/L 要小心肺水腫 腦水腫
鈉離子
    DKA一般都是hypovolemia 造成 並非純Na 流失, 在治療過程中若Na 沒有上升意味腦水腫危險增加
鉀離子
    除非高血鉀 (K>6mEq/L) 否則都要補K 
磷離子 phosphate
    有症狀低血磷 (Phosphate < 1mmol/L) 會造成肌肉無力, 肌溶解, 呼吸肌麻痺
血糖
    Fluid resuscitation 本來就會降些許血糖, 所以不用bolus (和成人不同)
    血糖會比酮酸中毒更快回穩
    pH值如果回穩太慢(<0.03pH per hour , 所以兩個小時抽一次gas 大約0.05~0.06) 考慮加重insulin dose
    在還需要insulin 的條件下 , 如果血糖值接近正常, 需要加入含糖的點滴
    如果血糖持續下降, 先把含糖點滴往上調到最大值, 再來考慮降低 insulin 劑量, 但不要小於0.05 u/kg/h
    如果還是持續低血糖, 則先停insulin pump 兩小時之後再繼續使用 , 目標血糖值 keep 在 150-300 mg/dl
    1. pH> 7.3  2. HCO3 > 16 mEq/L  3. Ketone 消失  才能開始使用SC insulin , 30分鐘後再停pump
Bicarbonate therapy
    不建議 , 可能造成腦水腫已及fluid overload
    除非   太酸(pH<7.0) 以致影響血壓 (灌水無效, 太酸造成心肌細胞無力) 才考慮給

腦水腫 , 1% DKA 病童
    Risk factor: young age (<5 y/o) , Osmo >340 , 治療後還是低血鈉, severe acidosis
    發生在開始輸液和insulin治療後 6-12 小時
    症狀: headache, alter mental status, seizure, papillary edema, respiratory arrest
    治療:  0.5- 1gm/kg mannitol IV bolus , 或 3% saline 10ml/kg  IV bolus over 30mins
              插管 (避免用 ketamine)

Reference: T ch139 , 圖 google