摳摳摳

<簡介> RSI 最終目的 及 流程
- 準備工作 (preparation)      10mins
- 插管前給氧 (pre-oxygenation)       5mins
- 插管前給藥 (pre-treatment)       3mins
- 誘導麻醉鬆弛肌肉 (paralysis with induction)
- 保護與擺位 (protection and positioning)
- 確認插管位置 (placement with proof)
換句話說就是：
在準備及給足充足氧氣，讓病人鎮靜及不要動， 安全地插上氣管內管，讓病人被動鎮靜止痛以配合生命輔助系統
這篇所講的適用於小兒，在藥物建議上和大人有所不同
插管之前需要plan B, 也就是說要先預測會遇到甚麼困難，事前評估就顯得重要
還有如果病人已經心臟停止或是深度昏迷，鎮靜及肌肉鬆弛藥物就不用再給啦

<Preoxygenation>  小兒和大人不同 氧氣消耗快  儲備少!
    有自發呼吸且沒有cyanosis病人 : 給NRM 足夠
    自發呼吸受損，有cyanosis病人 : 選用適當bag-mask ventilation, 用small tidal volume + cricoid pressure
    目的: 達到飽和100%

<Prepare>  評估路線 擬定作戰計畫 和 plan B
    因為等等要打藥, 有沒有藥物使用上的禁忌: 心肺疾病, 神經肌肉疾病問題, 腦壓過高, 氣管痙攣, 惡性高溫,
    藥物過敏, 血鉀高低
    插管的路徑順暢嗎 ? 就是好不好插 , 如扁桃腺腫大 , 舌頭後倒 等問題
    扣mask 好扣嗎? 因為插不上就要退而求其次扣mask 等救兵, 如果連扣mask都有問題就不好了

<Pre-treatment>  用藥物抑制因刺激或其他藥物造成的不當身體反應
    以前會說LOAD: lidocaine, opiate, atropine, de-fasciculation
    成人已經拿掉AD, 也就是剩lidocaine, opiate , LO
    小孩還是建議把atropine 留著 , opiate 拿掉, 也就是剩 LA
    Atropine: 0.02mg / kg IV , 最小dose 0.1mg, 最大 0.5mg
    Lidocaine: 1.5mg / kg IV 45~90秒開始作用，維持10~20分鐘，好處是可以抑制咳嗽反應 (進一步避免顱內壓升高)
                     抑制支氣管收縮

<Paralysis> 先鎮靜, 再癱瘓 , de-fasciculation
    可以選的藥物有etomidate, ketamine, propofol, thiopental, midazolam ,根據血壓,腦壓,氣喘,癲癇來決定用藥
    Etomidate : (0.3 mg/kg，10公斤約3mg) 作用起始時間只有10~15秒，維持4~10分鐘 , septic shock 勿用
                       較不影響血壓，降低顱內壓，藥物動力學穩定
    Ketamine : (1~2 mg/kg IV) 會升高血壓 , 氣管放鬆, 抑制癲癇, 癲癇 氣喘 血壓低可用, 腦傷會有IICP虞慮
    Propofol : (1.5~3mg/kg IV) 會降血壓, 心肌細胞抑制
    Midazolam : (0.3mg/kg IV) 使用歷史悠久, 有抗癲癇效用, 但臨床使用效果不一，常常打不倒，血壓可能會掉
                        目前大多數還是先以2.5~5 mg給起，在血壓容許的情況下，可以再往上加
    Fentanyl :  1~3 mcg/kg IV滴注1分鐘 (滴注太快可能抑制呼吸)，效果維持約1小時，好處是抑制插管時的
                      腎上腺素功能，避免血壓過高
                      附註: Fentanyl的這個好處對於某些血壓高會爆血管的患者，例如主動脈剝離，顱內出血，主
                      動脈瘤，缺血性心臟疾病更是好
    肌肉鬆弛藥物根據作用機轉分為去極化 (持續去極化神經肌肉終板) 與非去極化 (也就是競爭型) 類 , 用於RSI 要求效果快，作用時間短 和 安全
    最常使用的NMBA類藥物是succinylcholine (82%) 接著是rocuronium (12%) 與vecuronium (5%) 
    Succinylcholine : 2 mg/kg IV，小孩用的單位劑量比較大喔!，大人用1.5 mg/kg
                               配置方法 succinylcholine 500 mg/vial以10 ml注射用水稀釋
    Rocuronium : 小孩用 1 mg / kg IV, 大人用  1~1.2 mg / kg ,onset時間快但是duration 長,不成功便成GG的意思

血壓掉怎麼辦??
文章中很少提到 但臨床上常常使用
除了選不會掉血壓的鎮靜藥物之外, 還有其他補救辦法，比如說先challenge volume, epinephrine dilute bolus
Propofal infusion syndrome 發生在長時間滴注, RSI大部分不考慮這個,下次再說
Postintubation 鎮靜麻醉及paralysis : ativan + nimbex 使用 , check 位置細節之後再說

註1.  藥物劑量調整 , ketamine, propofol減量 ; succinylcholine和rocuronium 要足量 
                             Normotensive          Hypotensive
Ketamine                   2mg/kg                 0.5mg/kg
Etomidate                 0.2ml/kg                     ---
Propofol                  1.5-3mg/kg                 0.1倍
Succinylcholine       1.5-2mg/kg               2mg/kg
Rocuronium               1.2mg/kg              1.6mg/kg
Vencuronium              0.3mg/kg                  ---
註2. Nimbex = cisatracurium , 外科和開刀房 ICU 常用, 非肝腎代謝
       Esmeron 50mg/5ml = rocuronium

Reference:
NEJS [臨床藥學]藥師該知道的RSI (上) (下)
Am J of Health-Syst Pharm. 2011; 68: 1320-30
Uptodate- Rapid sequence intubation (RSI) in children