摳摳摳

嘔吐
嘔吐中樞在:  延腦(reticular formation)
刺激受器 (trigger area) 在:  Pharynx, cardiac, peritoneum, bile duct, stomach

嚴重的病因包括:
Infectious, metabolic, neurologic, acute surgical disease

根據年齡分類: newborn, infant(1-12mo), child(>12mo)
Obstructive, neurologic, renal, infectious, metabolic, miscellaneous
註: metabolic 問題: inborn errors (urea, amino acid, carbohydrate), congenital adrenal hyperplasia, RTA, DM, Reye syndrome, porphyria
註: NEC, kernicterus 好發於newborn

腹瀉
AGE 臨床診斷: 24小時之內腹瀉3次 , 沒有腹瀉就很不像, 只有吐(isolated vomit)的鑑別診斷就更多了
有用病史: 體液狀態, 手術史, 免疫功能評估, 食物(生菜 未滅菌牛奶, 未熟肉類, 水) , 有無使用抗生素, 糞便次數性狀
註: 小兒的免疫問題: 移植後, 先天免疫缺乏
免疫低下容易受到: HSV, CMV, 隱球菌, 念珠菌 攻擊
依病生理分類: 四型
分泌型(霍亂, 甲亢, 秋水仙素)，細胞毒性(Norwalk)，滲透性(乳糖不耐)，發炎性(侵襲性細菌)
依病因分類:
感染(病毒 細菌 寄生蟲), dietary disturbance, anatomic, malabsorption, systemic, miscellaneous
危險的腹瀉
Salmonella with bacteremia, Shigella, Clostridium difficile
Intussusception, toxic megacolon, obstruction, appendicitis
Inflammatory bowel with obstruction, hemolytic uremia syndrome

腹瀉水分流失評估
分三級: <3%, 3-10%, >10%
標準作法: 量體重
其他做法: 活力, 意識, 呼吸速度, 心跳血壓, 尿量
輔助做法: 實驗室檢查
三個指標比較有統計上意義 (positive likely ratio)
Prolonged refilling time
Skin turgor
Abnormal respiratory pattern

Stool culture:
主要培養五隻特殊意義的致病菌 Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E. coli pathogenic.
培養養出率低 2% 不建議routine 培養
以下情況適合收集糞便培養檢體
    >10 stools in the previous 24 hours
    travel to high risk country
    fever
    older age
    blood or mucus in stool
    abdominal pain

抽血
White count沒甚麼幫助
CRP 可能有點用 (cutoff: >12mg/dl)
生化
或許有點用 不建議常規抽血
BUN/Cr: 在小朋友, 症狀輕微的族群上 其數值並不是如此可靠
Na: 中重度缺水者, 要看一下是屬於高血鈉缺水 還是低血鈉缺水
Glucose: 10% AGE小兒患者有低血糖的傾向, 建議檢查

腹部X光
查探 腸胃阻塞, 異物, 穿孔

Oral rehydration therapy
治療目的: 補充水分 補充營養, AGE本身是自限性疾病
Na: Glucose 一比一: 75mmol/L , 75mmol/L (糖:13.5gm/l , 氯化鈉4.3gm/l)
一般的茶 果汁 飲料 這些飲品的糖分都太多 Na 不夠 會造成腹瀉的狀況更為嚴重 (不利Na/Glu 幫浦)
喝的量:
Initial: total 25-50ml/kg in 1-2hours, 5ml q5mins 少量給予
Rehydration : 50-100ml/kg + loss (每吐一次 +2ml/kg, 每拉一次 +10ml/kg)

止吐藥
小於兩歲兒童不要使用 novamin, primperan 之類的藥物
建議用 Ondansetron (根本沒用過, 台灣使用在血腫疾病患者)

後續進食
沒有必要禁食, 要禁也不要超過4小時, 尤其是小小孩
牛奶, 配方奶都可以繼續使用
米飯 香蕉 蘋果泥 優格 吐司 都沒有EBM有益 , 故不推薦

止瀉藥物
Loperamid: 成人是建議用用無妨, 但是不要用在小孩身上
Bismuth: 含有salicylate, 小心過量, 效果還不錯
Smectite: 就是smecta, 鋁鎂矽化物, 有吸附作用, 證據力不強, 但溫和好用 幾乎無副作用 (腎功能差不知道能不能吃)
抗生素: 針對 年紀小 免疫力缺陷 毒性病容 懷疑菌血症 者使用

特殊狀況
抗生素相關腹瀉, secondary lactase deficiency
Vomit only (reflux, intussusception, pyloric stenosis, malrotation, parasite)

Reference:
Tintinalli