摳摳摳

Weaning(脫離呼吸器)和Extubation(拔管)是不同的事情
Weaning是能夠不依賴呼吸器而呼吸，拔管還需要多考慮呼吸道的問題

清單準則
  呼吸準則
    當FiO2< 40-50%, PaO2>60mmHg, 且 PEEP < 5-8cm H2O
    當PaCO2正常或 基底質 (可容許的高二氧化碳除外)
    病人可自行呼吸*
  心血管準則
    沒有心肌缺血
    HR<140
    未使用或使用小量vasopressor 的血壓正常 (dopamine < 5ug/kg/min)
  中樞神經
    GCS> 13 (非絕對必要條件)
  沒有可矯正的合併症
    無發燒
    無明顯電解質異常

Weaning protocol：WEANS NOW 
(1)   Weaning parameter
→在FiO2<50%, PaO2能夠超過60mmHg
→PaO2/FiO2 > 200
→PEEP要小於5cmH2O
→CO2 (<50mmHg)和pH值 (>7.35)在可以接受的範圍
→RSI、Tidal volume、RR、Minute ventilation  (暫時脫離呼吸器1分鐘，測出上述的數值)
    Tidal volume > 5cc/kg,  RR<30, Minute Ventilation <10-15L/min
→做spontaneous breathing trial  : 血壓不要掉 心跳不要太快
(2)   Endotracheal tube：大管徑ETT呼吸阻力比較小
(3)   Arterial blood gas：PaCO2 <50、PH > 7.35
(4)   Nutrition：避免營養不良、電解質不平衡
(5)   Secretion：再拔管前要把分泌物都抽掉
(6)   Neuromuscular factor：避免使用肌肉鬆弛劑
(7)   Obstruction of airway：適當使用氣管擴張劑
(8)   Wakefulness：避免在sedation下進行拔管

辨別病人可忍受自然呼吸試驗 spontaneous breathing trial, SBT ,  可以經由呼吸器呼吸 , 或者吹 T-piece
經由呼吸器好處: 可監測潮氣容積 和 呼吸次數 , 但是需要增加呼吸功產生負壓, 所以常用 pressure support支持通氣 , 壓力設定 5cm H2O
吹 T-piece : 呼吸作工較小, 但無法監測潮氣容積和呼吸次數, 適用於呼吸次數快以及通氣量高的病人
  測量值          成人參考         成功閾值
  Vt                5.7ml/kg         4-6ml/kg
  RR               10-18              30-38
  總通氣量      5-6L/miin        10-15L/min
  RR/Vt          40-50/L           <100/L
  最大吸氣壓  -90~-120         -15~-30cm H2O

 PES：post-extubation stridor
(1)   如果cuff leak >110ml，陰性預測率達0.98
(2)   女性、插管大於3天
(3)   拔管前給與長效性類固醇(decardron)12小時
(4)   發生stridor的治療：給速效性的類固醇 和 Epinephrine inhalation (1mg 稀釋10倍, 5ml inhalation)